פּרוֹיֶקט CBD הגישה את ההערה הציבורית הזו, שהורכבה על ידי אדריאן דוויט-לי, למשרד להערכת סכנת בריאות סביבתית בקליפורניה (OEHHA), המנהלת את תוכנית הצעה 65. הצעה 65, שאושרה כאמצעי קלפי משנת 1986, דורשת מהמדינה לשמור ולעדכן רשימה של כימיקלים הידועים כגורמים לסרטן או לרעלת רבייה.
פּרוֹיֶקט CBD טוען בתוקף שהמחקר המדעי הנוכחי אינו תומך בכינוי של קנאביס, THCתמציות קנאביס, או עשן קנאביס כרעלן התפתחותי לפי הצעה 65.
ממצאי מפתח:
- אין מספיק ראיות לכך ששימוש בקנאביס של האם גורם למשקל לידה נמוך או לתוצאות התפתחותיות שליליות ארוכות טווח.
- לא מיוחסות השפעות שליליות לחשיפה לקנאביס כאשר מתייחסים לשימוש בטבק ואלכוהול.
- ייעוד קנאביס ו THC שכן רעלני רבייה תחת הצעה 65 יכוונו את בריאות הציבור ויפגעו במאמצי הפחתת הנזק הרחק מגורמים טרטוגנים ידועים, כמו אלכוהול וטבק.
- למרות שקנבינואידים אינם רעילים במהותם, הם עשויים להגביר את ההשפעות הרעילות של אלכוהול, ניקוטין וטרטוגנים אחרים. לפיכך, יש להתאים את מסרי בריאות הציבור לנשים בהריון המשתמשות במספר חומרים.
מבוא
תיוג קנאביס, תמציות קנאביס, עשן קנאביס, או THC שכן רעלני רבייה אינם מוצדקים מראיות מדעיות איכותיות.
החששות סביב קנאביס בהריון עלו בהרבה על נתונים מדעיים המראים תופעות לוואי. פחדים אלה נוצרים על ידי מחקרים מתוכננים בצורה גרועה שאינם מצליחים להסביר את החשיפה לטרטוגנים מבוססים, חומרים שעלולים להוביל למומים בעובר כמו טבק ואלכוהול, כמו גם הטיית אישור ואי הבנות של סטטיסטיקה.
כמעט בכל מחקר ראשוני שטוען ששימוש בקנאביס במהלך ההריון מזיק, המחברים מודים שהתוצאות מבולבלות על ידי שימוש בסמים אחרים. אבל במקום לתכנן מחקרים טובים יותר, מותר לתקלות החוזרות הללו להצטבר, וליצור גוף מחקר מרגיש כמו זה מראה שקנאביס מסוכן בהריון. למעשה, ניתוח נכון של הנתונים המתפרסמים כעת מצביע על ההפך.
הקונצנזוס של מטא-אנליזות מספק למעשה ראיות מסוימות (אם כי חלשות) לכך שקנאביס אינו מוביל לתוצאות שליליות בהריון, כפי שהודגש בפרסום מ-2016. הקולג’ האמריקאי למיילדות וגינקולוגים: “למרות שהנתונים הללו אינם מרמזים שיש לעודד או להסכים לשימוש במריחואנה במהלך ההריון, היעדר קשר משמעותי עם תוצאות שליליות של יילודים מצביע על כך שיש למקד את תשומת הלב בסיוע לנשים בהריון עם הפסקת חומרים הידועים כבעלי השפעות שליליות על הריון כמו טבק”, לא קנאביס.1
מדוע רק מטא-אנליזות נחשבות כראיות “איכותיות”?
הערה ציבורית זו מתייחסת רק למטא-אנליזות, סוג של מחקר המנסה להסיק מסקנות נחרצות ממשקל העדויות שפורסמו. מטה-אנליזות נחשבות לסטנדרט הגבוה ביותר של ראיות במחקר רפואי, אם כי הן מוגבלות על ידי איכות הפרסומים שהם מנתחים.
יש שיעור גבוה של חיובים כוזבים במחקר מדעי,2 נובע בעיקר מסטטיסטיקה מפורשת לא נכונה ומהטיית פרסום (נטייה להתעלם מנתונים סותרים ובעדיפות לפרסם תוצאות חיוביות). לעיתים ניתן לתקן זאת על ידי מטה-אנליזה, אשר עשויה להיות מסוגלת לזהות משתנים מבלבלים גם כאשר המחקר העיקרי אינו מסוגל לכך. זה קשור לפרדוקס של סימפסון,3 שבו ניתוח מצטבר מדגים את השפעה הפוכה ממחקרים קטנים רבים.
בהקשר של קנאביס, כמעט כל המחקרים על קנאביס והריון מבולבלים על ידי השימוש בטבק או אלכוהול. מחקר ראשוני, יש להודות, מוצא לעתים קרובות השפעות מזיקות בקבוצת הקנאביס. אבל צבירת מחקרים רבים במטה-אנליזה מאפשרת לשלוט כראוי על האשם האמיתי (טבק), וכך נעלמים הנזקים לכאורה הקשורים לקנאביס.
עדויות לגבי תוצאות שליליות בהריון
פורסמו שלוש מטא-אנליזות על קנאביס ותוצאות הריון. הם מתמקדים בעיקר בהשפעת הקנאביס והטבק על משקל הלידה, כמו גם בלידה מוקדמת ובאינדיקטורים נוספים לבריאות התינוקות. המטה-אנליזה העדכנית ביותר, שפורסמה ב-2016 על ידי Connor et al.4 , ניתח 31 מחקרים נפרדים. בהשוואה של כמעט 8,000 תינוקות שנולדו מאמהות המשתמשות בקנאביס ליותר מ-120,000 תינוקות שליטה, הם מסיקים כי “הקשר בין שימוש במריחואנה של האם לבין תוצאות שליליות בהריון עשוי להיות מיוחס לשימוש מקביל בטבק וגורמים מבלבלים אחרים ולא למריחואנה בלבד”.5 בניגוד לרוב המקורות העיקריים שהם שקלו, המחקר שלהם היה רשום מראש, מה שידוע כמפחית באופן דרמטי את הסיכון לתוצאות חיוביות שגויות.6
טבק וקנאביס משמשים לעתים קרובות על ידי אותן קבוצות של אנשים. מאחר שטבק הוא טרטוגן ידוע, יש לשקול את האפשרות ששיעורים גבוהים יותר של עישון טבק בקרב אמהות המשתמשות בקנאביס יכולים להסביר את הסיכונים הנראים לעתים קרובות במחקר ראשוני.
כשקונור et al. תחילה ניתחו את הנתונים מבלי לקחת בחשבון את השימוש בטבק, הם מצאו, למעשה, קשר בין שימוש בקנאביס לבין משקל לידה נמוך ולידה מוקדמת. הייתה עלייה של 40% בסיכון לשני סיבוכים אלו. אבל כאשר הם ריבדו את הניתוח שלהם על סמך שימוש בטבק, הסיכון המיוחס לקנאביס ירד לכ-10% ואיבד את המובהקות הסטטיסטית שלו. המחברים בחנו גם מספר מדדים משניים של נזק, כגון היפרדות ספונטנית (כאשר השליה מתנתקת מהרחם). שוב פעם, לא ניתן לייחס השפעות שליליות לקנאביס כאשר הובא בחשבון השימוש בטבק.
האיכות של מטה-אנליזה תלויה בעקביות המחקר העיקרי שהיא מחשיבה. אם הנתונים מופקים בשיטות שונות בתכלית, ייתכן שמטה-אנליזה פשוטה לא תתאים. הטרוגניות היא מדד סטטיסטי לשאלה האם השיטות והתוצאות אינן אחידות; נתונים הטרוגניים פחות יהיו עקביים יותר, והמסקנות הבאות של המטה-אנליזה תהיה אמינה יותר. לפרסומים שבהם השתמש קונור הייתה הטרוגניות משמעותית, דבר המצביע על הבדלים בסיסיים באוכלוסיות המחקרים. אבל ההטרוגניות הזו בוטלה רק על ידי התחשבות בשימוש בטבק, מה שמרמז שטבק הוא גורם שמטה ביסודו הרבה מהמחקר העיקרי על קנאביס בהריון.
משקל לידה נמוך והשפעות ארוכות טווח
המטא-אנליזה הראשונה של השפעת הקנאביס על תוצאות התפתחות פורסמה ב-1997 על ידי אנגלית et al.7 הם ניתחו עשרה מחקרים, תוך התייחסות רק לפרסומים שהתייחסו לשימוש בטבק בקרב אמהות הרות. התוצאות דומות למדי לקונור et al.: הם מצאו שקנאביס קשור לעלייה של 9% בסיכון למשקל לידה נמוך, מה שלא היה מובהק סטטיסטית.8
אנגלית et al. להדגיש שיש הטיה לתוצאות חיוביות שגויות. לדוגמה, מחקר אחד לא דיווח על מספרים של קנאביס מכיוון שלא הייתה השפעה מזיקה; לפיכך, תוצאה זו המראה על בטיחות לא יכלה להיכלל בניתוח שלהם. ראוי לציין שלמרות שהטיית פרסום זו מקדמת תוצאות חיוביות שגויות, המטה-אנליזה הייתה שלילית – היא לא הראתה השפעה סטטיסטית של קנאביס. הם הסיקו את זה “ישנן ראיות לא מספקות לכך ששימוש בקנאביס של האם, ברמות הצריכה המדווחות בדרך כלל, גורם למשקל לידה נמוך.”
המחקר הסופי בנושא זה, מטה-אנליזה משנת 2016 שפורסם על ידי Gunn et al.,9 הוא ברור לגבי מגבלותיו. “קביעת אפקט קנאביס בלבד [on the fetus] לא היה אפשרי… לא ידוע אם ההשפעות שנמצאו בכתב היד הזה קשורות לקנאביס או שהן תוצר לוואי של שימוש באלכוהול וטבק”, הם מזהירים.10 הפרסום שלהם מנתח 24 מחקרים ואכן מייחס נזק מסוים לקנאביס (ירידה ממוצעת של 109 גרם במשקל הלידה, שבעים ושבעה אחוזים עלייה בסיכויים למשקל לידה נמוך, סיכון גבוה יותר לאנמיה וסיבוכים אחרים).
אולם בניגוד למחקרים של קונור ואנגלית, דוח זה אינו מנסה להפריד בין הרעילות הידועה של טבק מההשפעה המשוערת של קנאביס. כתוצאה מכך, הניתוח של גאן אינו מוכיח בבירור רעילות רבייה המיוחסת לשימוש בקנאביס. החוקרים מודים בכך במפורש: “לסיכום, ההשפעות של קנאביס על התוצאות האימהיות והעובריות נותרו בדרך כלל לא ידועות.”11
רעילות לטבק
דו”ח משנת 2017 של האקדמיות הלאומיות למדעים, הנדסה ורפואה קבע שיש ראיות לקשר סטטיסטי בין קנאביס למשקל לידה נמוך.12 מסקנתם, לעומת זאת, התבססה אך ורק על המחקר שהוזכר לעיל של גאן et al. לא ברור מדוע המטה-אנליזה של קונור לא נבחנה.
לסיכום, התחשבנות בשימוש בטבק בקרב נשים הרות משפרת את איכות הביקורות ומבטלת כל נזק שניתן לברר עקב קנאביס. המחקר הזמין מספק ראיות מסוימות מול התפיסה שקנאביס גורם לסיבוכי הריון. כל שלושת המטא-אנליזות מסיקות שזה מזיק לא יכול מיוחסים לקנאביס, אם כי הם אינם מוכיחים באופן סופי שאין נזקים כאלה. מחקר נוסף מוצדק, אבל תוצאות מדעיות עדכניות אינן תומכות בכינוי של קנאביס, THCתמציות קנאביס, או עשן קנאביס בתור רעלנים התפתחותיים לפי הצעה 65.
פּרוֹיֶקט CBD יכול היה למצוא רק מטה-אנליזה אחת אחרת שהעריכה כיצד חשיפה טרום לידתית לקנאביס משפיעה על התפתחות בבני אדם.13 המחקר ביקש לחזות את הסבירות לבעיות התנהלות עתידיות. רק שלושה מחקרים על קנאביס נכללו בניתוח. אם קנאביס גרם להשפעה, הוא היה קטן מכדי שניתן יהיה לזהות אותו סטטיסטית. החוקרים “לא מדווחים על השפעות ברורות של [in utero] חשיפת קנאביס על בעיות התנהגות.14 לָכֵן, אין מספיק ראיות המצביעות על כך שקנאביס גורם לתוצאות התפתחותיות שליליות ארוכות טווח.
פרשנות על מחקר פרה-קליני
אם חוקרים מודאגים מההשפעות המזיקות של קנאביס בהריון, ברור שזה לא אתי לחשוף נשים הרות בכוונה לקנאביס. מחקר פרה-קליני מהווה חלופה למחקרי החתך והאורך שעליהם מבוססות המטא-אנליזות לעיל. למרות מגבלות רבות, מחקרים פרה-קליניים שופכים אור על כיוון חשוב למחקר אנושי והפחתת נזקים. למרות שנראה כי קנבינואידים אינם גורמים לתוצאות התפתחותיות שליליות, הם עשויים להגביר את ההשפעות הרעילות של אלכוהול, ניקוטין וטרטוגנים אחרים.
מחקרים פרה-קליניים על עכברים וחולדות מצביעים באופן עקבי על כך שהפעלת המערכת האנדוקנבינואידית מחמירה את תסמונת האלכוהול העוברית.15,16 קנבינואידים מווסתים בדרך כלל מוות של תאים. בנוכחות משולבת של גורמי גדילה עובריים ומולקולות דלקתיות, קנבינואידים עשויים להפעיל מערכות אנדוגניות המשמשות להרוג תאי סרטן.17 זה מוביל למוות של תאים ולהגדלה של השפעות טרטוגניות במודלים פרה-קליניים. בהיעדר כימיקלים דלקתיים כמו ניקוטין, לעומת זאת, נראה שהקנבינואידים אינם רעילים מטבעם.
הסינרגיה השלילית האפשרית הזו עם טרטוגנים ידועים אינה מצדיקה הגדרת קנאביס או קנבינואידים כרעלנים התפתחותיים במסגרת הצעה 65, במיוחד לאור הנתונים הקליניים שצוטטו לעיל. עם זאת, זה מרמז על כך יש להתאים את הודעות בריאות הציבור לנשים בהריון המשתמשות במספר חומרים.
שיקולים פרה-קליניים גם מדגישים את הצורך לבסס את המסקנות על מחקרים מתוכננים היטב המסבירים כראוי את השימוש בטבק ואלכוהול. אם לא, הסינרגיה הפוטנציאלית בין קנאביס ורעלים אמיתיים עלולה להתפרש לא נכון כאפקט של הקנאביס עצמו.
פגיעה באימהות ובילודים
טענות בנוגע לסכנות הפוטנציאליות של שימוש בקנאביס בהריון הן חלק מתגובת נגד נגד הקבלה החברתית הגוברת של קנאביס כחומר רפואי ונופש בטוח. סכנות לא מבוססות מתפרסמות במסווה של זהירות, ולא לטובת בריאות הציבור. אבל מחקר על הפחתת נזקים מראה שהסטיגמטיזציה והפללה של משתמשות סמים בהריון מחמירות את חייהם של הילדים והוריהם כאחד.
פחדים שלא במקום אינם חסרי משמעות. ייעוד קנאביס ו THC שכן רעלני רבייה תחת הצעה 65 יכוונו את בריאות הציבור ויפגעו במאמצי הפחתת הנזק הרחק מגורמים טרטוגנים ידועים, כמו אלכוהול וטבק. היא תקים מחסום נוסף בפני מדענים המנסים לחקור את הערך הרפואי של קנאביס וקנבינואידים. וזה יגביר את הנזק הגדול ביותר שקנאביס יכול לגרום לאמהות ולתינוקות: התערבות של שירותי הגנת ילדים.
אדריאן דוויט-לי, פרויקט CBDהכותב הראשי של המדעים, הוא בוגר אוניברסיטת טאפטס עם תואר במתמטיקה וכימיה. הוא מועסק ככימאי מחקר בקולג’ האוניברסיטאי של לונדון.
מקורות:
1. קונר SN, Bedell V, Lipsey K, et al. שימוש באמהות במריחואנה ותוצאות שליליות בילודים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Obstet Gynecol. אוקטובר 2016 דוי: 10.1097/AOG.0000000000001649
2. יואנידיס JP. מדוע רוב ממצאי המחקר שפורסמו הם שקריים. PLoS Med. 2005 אוגוסט דוי: 10.1371/journal.pmed.0020124
3. Rücker G, הפרדוקס של שומאכר מ. סימפסון דמיינו: הדוגמה של מטא-אנליזה של רוזיגליטזון. BMC Med Res Methodol. 2008 מאי. doi: 10.1186/1471-2288-8-34
4. קונר SN, Bedell V, Lipsey K, et al. שימוש באמהות במריחואנה ותוצאות שליליות בילודים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Obstet Gynecol. אוקטובר 2016 דוי: 10.1097/AOG.0000000000001649
5. שם.
6. Warren M. ניתוח ראשון של מחקרים ‘רשומים מראש’ מראה עלייה חדה בממצאי האפס. חדשות הטבע. אוקטובר 2018 דוי: 10.1038/d41586-018-07118-1
7. אנגלית ד”רHulse GK, Milne E, et al. שימוש בקנאביס אימהי ומשקל לידה: מטה-אנליזה. הִתמַכְּרוּת. 1997 Nov. Doi: 10.1111/j.1360-0443.1997.tb02875.x
8. שם.
9. גאן JKרוזלס CBמרכז KE, ועוד. חשיפה טרום לידתית לקנאביס ותוצאות בריאות האם וילד: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. BMJ לִפְתוֹחַ. 2016 אפריל דואי: 10.1136/bmjopen-2015-009986
10. שם.
11. שם.
12. פרק 10, האקדמיות הלאומיות למדעים, הנדסה ורפואה. 2017. ההשפעות הבריאותיות של קנאביס וקנבינואידים: מצב עדויות והמלצות למחקר נוכחי. וושינגטון, זֶרֶם יָשָׁר: הוצאת האקדמיות הלאומיות.
13. רויש IHדיטריך א, גלנון JC, ועוד. שימוש בחומרים אימהיים במהלך הריון ובעיות התנהגות של צאצאים: מטה-אנליזה. Neurosci Biobehav Rev. 2018 Jan. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.08.014
14. שם.
15. Subbanna S, Shivakumar M, Psychoyos D, et al. אננדמיד-CB1 איתות קולטן תורם לניוון עצבי של יילודים לאחר הלידה של אתנול, ליקויים סינפטיים וזיכרון של מבוגרים. J Neurosci. דוי אפריל 2013: 10.1523/JNEUROSCI.3786-12.2013
16. בסווארג’פה BS. הפרעת ספקטרום אלכוהול עוברית: תפקיד פוטנציאלי של איתות אנדוקנבינואידים. מדע המוח. אוקטובר 2015 דוי: 10.3390/brainsci5040456
17. Szilagyi JTקומפוסטו-וולר GMיוסף LB, ועוד. אננדמיד מווסת מטה את ביטוי הטרנספורטר השליה דרך CB2 עיכוב בתיווך קולטן של סינתזת cAMP. Pharmacol Res. 2019 מרץ דוי: 10.1016/j.phrs.2019.01.002
זכויות יוצרים, פרויקט CBD. אין להדפיס מחדש ללא רשות.